Фантомные боли

Фантомные боли — боли в несуществующих конечностях — «фантомах», возникающие в «пустоте» — там, где когда-то было живое тело. Больной ощущает в течение длительного времени ампутированную конечность. Ему кажется, что пальцы, кисти, голени, которых уже нет, сигнализируют обо всех изменениях во внешней среде, о постели, которая немного жестковата, о неловко наброшенном одеяле, о сбившейся повязке.

Клиническая картина

Пациенты с фантомными болями чувствуют реальную боль в отсутствующих частях тела. Эти ощущения овладевают сознанием человека. Осознавая иллюзорность своих ощущений, больной чувствует, к примеру, что сжал кулаки, сложил указательный и большой пальцы, пошевелил мизинцем, ощутил укол в предплечье. Эти ощущения бывают настолько яркими, «телесными», что больные пытаются даже пользоваться отсутствующей конечностью. Выдающийся советский хирург Н.Н.Бурденко считал, что фантомные ощущения отсутствуют лишь у 3 — 4% ампутантов. Аналогичную статистику давал Рене Лериш. Эти своеобразные восприятия, напоминающие галлюцинации, возникают иногда через много лет после ампутации, иногда под влиянием какой-либо физической или душевной травмы.

Характеристика фантомных ощущений

Фантомные ощущения имеют свои особенности. Очень редко пациенты чувствуют всю отсутствующую конечность. Отчётливо воспринимаются лишь подвижные отделы конечностей — палец, кисть, подошва, локоть, колено. Промежуточные части как будто исчезают; они скорее угадываются, чем ощущаются.

Характерно, что некоторые больные ощущают потерянную конечность не в постели, а где-то в пространстве. Во многих случаях они утверждают, что нога укоротилась и ступня находится посередине голени. Один раненый, у которого осколком снаряда оторвало ногу, ощущал её в виде изуродованного обрубка; другой, лёжа в госпитале, уверял, что его отсутствующая конечность проходит сквозь стену и находится в соседней комнате.

У значительного числа ампутантов эти призрачные ощущения болезненны. Они превращаются в фантомные боли, иногда тупые, иногда острые, жгучие, колющие, большей частью строго локализованные (например, в большом пальце отсутствующей руки или в пятке давно ампутированной нижней конечности). Эти боли возникают всегда неожиданно, в каком-то странном загадочном ритме, то в пятницу или среду вечером, то в четверг или воскресенье утром, то раз в месяц в определённый день. У многих ампутантов фантомные боли возникают уже после того, как рана зажила, и могут длиться годами, порой десятилетиями.

Николай Пирогов, великий русский хирург.

Триггерные зоны, раздражение которых вызывает боль (например, лёгкое поглаживание, укол, щипок), расположены иногда очень далеко от ампутированной конечности — на шее, голове, конечности противоположной стороны.

Обычно фантомные боли наблюдаются у больных, страдавших до ампутации какими-либо заболеваниями конечностей. Вот почему они возникают реже у раненных на войне и чаще у лиц, подвергшихся оперативному вмешательству в гражданских больницах и госпиталях во вневоенное время.

Почти сто лет назад Н. И. Пирогов писал в своих «Началах общей военно-полевой хирургии»: «Многие из ампутированных чувствуют по временам боль в пальцах, уже давно не существующих, определяют даже и в которых пальцах боль сильное... Кто наблюдал их, тот, наверное, согласится со мной, что нельзя хладнокровно смотреть на страдальцев в пароксизме болей».

Случай из медицинской практики

Хирург и физиолог Р. Лериш, 1915

Известный хирург и физиолог Рене Лериш впервые дал описание фантомных болей, считавшееся классическим в западно-европейской медицинской литературе.

Молодая женщина попала в автомобильную катастрофу. Почти на полном ходу машина врезалась в стену. Пострадавшая сидела рядом с шофёром и в момент катастрофы инстинктивно протянула вперёд руку, которая была мгновенно сломана и буквально раздавлена между машиной и препятствием. Ровно через час руку ампутировали. Но в течение многих лет после операции пациентка ощущала свою конечность и продолжала испытывать мучительную боль перелома, совершенно аналогичную той, которую она пережила в момент катастрофы.

Патофизиология фантомных болей

Фантомные ощущения возникают вследствие того, что перерезанные во время операции нервные волокна при раздражении кожи и мышц культи продолжают посылать свои сигналы в центральную нервную систему. Во время операции нервы могут попасть в рубцы, изменить прежнее положение, оказаться прижатыми заживающими тканями. Это приводит к раздражению нервных окончаний, возникновению импульсов, которые обычным путём, т. е. через нервные стволы и задние корешки, поступают в спинной мозг и доходят до зрительных бугров и коры головного мозга. Там возникает доминантный очаг возбуждения, подчиняющий себе деятельность центральной нервной системы. Он отличается необычайной стойкостью и притягивает к себе все импульсы, поступающие с периферии. Перерезанный нерв, передающий в обычных условиях сигналы от ступни, продолжает при давлении, при накоплении в омывающей его тканевой жидкости некоторых продуктов обмена веществ посылать импульсы в центральную нервную систему. Раздражения нервных окончаний или нервных стволов культи, дойдя до зрительного бугра и коры мозга, воспринимаются как соответствующие психические образы. И человек проецирует свои ощущения на отсутствующую конечность, на пальцы рук и ног, на голени, икры и пр.

Существует и другой механизм возникновения призрачных болей. У человека не отрастает удалённая конечность. Кожа на культе рубцуется, мышцы атрофируются, артерии и вена спадаются. Нервы же продолжают расти по направлению к периферии. Но рубцующиеся ткани задерживают их рост, что приводит к образованию характерных нервных разрастаний - невром. Если они образовались в чувствительном нерве, продолжают посылать в центральную нервную систему сигналы. Они, попадая по привычному пути в соответствующие центры, вызывают определённые ощущения. Для того чтобы возникло чувство фантома, необходимо наличие достаточно массивного нервного ствола. Не описаны фантомные ощущения при удалении пальца, женской груди или уха. В этих случаях хирурги перерезают множество нервных волокон, но не задевают ни одного большого нерва.

То же происходит и с чувством боли. Раздражение болевого нервного волокна воспринимается центрами головного мозга как боль определённого участка конечности, хотя болезненный участок и больная конечность давно отсутствуют.

Установлено, что причина фантомных болей лежит нередко в раздражении симпатических сплетений больших артериальных стволов. Фантомные боли не рождаются сами по себе в коре головного мозга. Это реальные боли. Они проявляются в результате раздражения нервных волокон и представляют субъективное восприятие определённых физиологических процессов. После ампутации кора головного мозга перестраивается не сразу. В ней сохраняются сложившиеся в течение сознательной жизни человека представления, образы, временные связи. Условные рефлексы, выработавшиеся у человека, не угасают мгновенно. Следы пережитых травм надолго остаются в коре головного мозга.

Методы лечения

Основным методом лечения является психотерапия.

См. также

• Боль
• Болезнь
• Внутренняя картина болезни
• Синдром невротического фантома соматической болезни
• Психиатрия
• Психотерапия

Литература

• Кассиль Г. Н. Наука о боли. — Москва: Наука, 1975. — 399 с.
• Скумин В. А. Культура Здоровья: Избранные лекции. — Чебоксары: К Здоровью через Культуру, 2002. — 264 с.
• Скумин В. А., Бобина Л. А. Пропедевтика культуры здоровья. — Новочебоксарск: Терос, 1994. — 189 с.
• Фуросемид // Руководство по рациональному использованию лекарственных средств: (формуляр): для врачей, оказывающих первичную мед.-санитарную помощь / под ред.: А. Г. Чучалина и др. — Москва: ГЭОТАР-Медиа: АСМОК, 2006. — С. 305-306.